江东医院入院患者登记

健康医疗 9 题 0 次使用

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问卷题目预览

Q1. 真实姓名填空题

文本填空题

Q2. 性别选择题单选

A. 男

B. 女

Q3. 年龄填空题

文本填空题

Q4. 您目前的自理能力选择题单选

A. 活力

B. 半自理

C. 失能

D. 卧床

E. 卧床辅助

Q5. 既往病史选择题多选

A. 脑血栓

B. 心脏病

C. 糖尿病

D. 高血压

E. 老年痴呆症（轻症）

F. 老年痴呆症（重症）

Q6. 医保形式选择题单选

A. 城市职工医保

B. 城市居民医保

C. 自费

D. 外地转职工医保

E. 外地转居民医保

Q7. 您需要的托管方式选择题单选

A. 医养

B. 托管

C. 精神专科

D. 日间照料

E. 术后恢复

F. 临终关怀

Q8. 您的联系电话是填空题

文本填空题

Q9. 您希望何时过来住院填空题

文本填空题

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