南溪山医院国际健康管理中心脂肪肝健康行为调查表

调查研究 20 题 7 次使用

问卷题目预览

Q1. 您的姓名: 填空题

文本填空题

Q2. 您的性别选择题单选

A. 男

B. 女

Q3. 您的年龄选择题单选

A. 18岁-25岁

B. 26岁-35岁

C. 36岁-50岁

D. >50岁

Q4. 身高: 厘米填空题

文本填空题

Q5. 体重: 千克填空题

文本填空题

Q6. 您的职业是选择题单选

A. 公务员

B. 专业技术人员

C. 商业、服务业人员

D. 军人

E. 工人

F. 职员

G. 学生

H. 其他

Q7. 您认为导致脂肪肝的因素有哪些？选择题多选

A. 酒精过度

B. 肥胖

C. 营养不良

D. 糖尿病

E. 饮食习惯

F. 其他

Q8. 您是否有以下习惯选择题多选

A. 熬夜

B. 饮酒

C. 吸烟

D. 其他

Q9. 您日常饮食偏好是什么？选择题多选

A. 重油

B. 甜食

C. 重盐

D. 偏酸

E. 清淡

F. 其他

Q10. 您是否会经常吃油炸、高胆固醇、含糖量高的食物？选择题单选

A. 经常会

B. 有时会

C. 一般不会

D. 根本不会

Q11. 您平时喝酒吗？选择题单选

A. 经常喝(1周3-7次)

B. 偶尔喝(1周1-2次)

C. 很少喝(1月1-2次)

D. 极少喝(1年1-2次)

E. 不喝酒

Q12. 您主要喝以下哪种酒选择题单选

A. 白酒

B. 啤酒

C. 黄酒

D. 葡萄酒

Q13. 您觉得您平均每天的饮酒量差不多是如下哪种水平？选择题单选

A. 啤酒小于250ml (不到半瓶)

B. 啤酒 250－500ml (约半瓶到1瓶)

C. 啤酒 500－1000ml

D. 啤酒大于1000ml (约2瓶以上)

E. 白酒小于半两(25克)

F. 白酒半两到1两(25－50克)

G. 白酒 1－3两 (50-150克)

H. 白酒大于3两 (大于150克)

I. 其他(请填种类，度数，饮酒量；如: 啤酒，3度，600毫升。)

Q14. 您有糖尿病吗？选择题单选

A. 有

B. 没有

Q15. 您是否愿意改变导致脂肪肝的不良生活方式从而较大程度上来预防脂肪肝？选择题单选

A. 十分愿意

B. 愿意

C. 无所谓

D. 不愿意

E. 十分不愿意

Q16. 您是否愿意接受B超和血脂检查？选择题单选

A. 是

B. 否

Q17. 您在最近6个月内是否有服用降脂药物？选择题单选

A. 无

B. 有

Q18. 您是否经常运动？选择题单选

A. 是 (每周180分钟)

B. 偶尔 (每周100分钟)

C. 基本不运动

Q19. 您认为有效运动有哪些？选择题多选

A. 慢跑

B. 中速快步行走

C. 骑自行车

D. 上下楼梯

E. 爬山

F. 打球，跳舞，游泳

G. 以上都是

Q20. 您的手机号码或联系方式: 填空题

文本填空题

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