托幼机构、学校在校学生新冠疫苗接种情况调查
调查研究
15 题
28 次使用
问卷题目预览
Q1.
单位性质：
选择题
单选
Q2.
单位名称：
填空题
文本填空题
Q3.
班级：
填空题
文本填空题
Q4.
姓名：
填空题
文本填空题
Q5.
出生日期：
填空题
文本填空题
Q6.
是否完成全程接种
选择题
单选
Q7.
基础全程接种第1剂次时间
填空题
文本填空题
Q8.
基础全程接种第2剂次时间
填空题
文本填空题
Q9.
未基础全程接种原因
①未满起始接种年龄；②未满接种间隔；③禁忌症；④近六个月内已感染（并注明感染时间）；⑤其他
填空题
文本填空题
Q10.
是否完成第1剂加强接种
选择题
单选
Q11.
第1剂加强接种时间
填空题
文本填空题
Q12.
第1剂加强未接种原因
①未满起始接种年龄；②未满接种间隔；③禁忌症；④近六个月内已感染（并注明感染时间）；⑤其他
填空题
文本填空题
Q13.
是否完成第2剂加强接种
选择题
单选
Q14.
第2剂加强接种时间
填空题
文本填空题
Q15.
第2剂加强未接种原因
①未满起始接种年龄；②未满接种间隔；③禁忌症；④近六个月内已感染（并注明感染时间）；⑤其他
填空题
文本填空题
