感染生殖道高危型HPV患者的问卷调查

调查研究 20 题 1 次使用

为了解您的生活方式是否对感染HPV造成影响，以及了解感染HPV对您的生活心理方面的影响

问卷题目预览

Q1. 姓名填空题

文本填空题

Q2. 年龄填空题

文本填空题

Q3. 民族填空题

文本填空题

Q4. 联系地址填空题

文本填空题

Q5. 电话填空题

文本填空题

Q6. 学历选择题单选

A. 初中及以下

B. 中专或高中

C. 大专

D. 本科

E. 研究生及以上

Q7. 婚姻状况选择题单选

A. 已婚

B. 未婚

C. 离婚

D. 丧偶

E. 其他

Q8. 工作选择题单选

A. 企业单位

B. 事业单位

C. 商业服务人员

D. 农民

E. 其他

F. 无

Q9. 家庭人均月收入(元人月) 选择题单选

A. 2000以下

B. 2000-

C. 5000-

D. 8000-

E. 10000-

Q10. 医疗保障选择题多选

A. 自费

B. 职工医保

C. 居民医保

D. 商业医疗保险

E. 其他

Q11. 您是否吸烟选择题单选

A. 不吸

B. 0-3根/天

C. 4-7根/天

D. 8根-1包/天

E. 1包及以上/天

Q12. 您是否喝酒选择题单选

A. 从不喝

B. 很少喝

C. 经常喝

Q13. 您第一次来月经是什么时候选择题单选

A. ＜16岁

B. 16-18岁

C. ＞18岁

Q14. 您的月经周期是(从月经来潮当天开始，至下次月经来为止)为___天，每次持续___后干净填空题

文本填空题

Q15. 您的怀孕次数选择题单选

A. 无

B. 1次

C. 2次

D. 3次及以上

Q16. 您的生育次数选择题单选

A. 未育

B. 1次

C. 2次

D. 3次及以上

Q17. 您的性生活频率选择题单选

A. 无

B. 1-2次/月

C. 1-2次/周

D. 3-4次/周

E. 5次及以上/周

Q18. 您的口交频率选择题单选

A. 无

B. 1-2次/月

C. 1-2次/周

D. 3-4次/周

E. 5次及以上/周

Q19. 您的避孕方式选择题单选

A. 无

B. 体外射精

C. 安全期避孕

D. 避孕套

E. 避孕药

F. 避孕环

G. 女性结扎

H. 男性结扎

Q20. 您是否有服用性激素类药物(包括避孕药)，若选是，请具体写出药物名称及服用频率、持续时间填空题

文本填空题

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