粪便捐助者筛查表（第一阶段）

健康医疗 85 题 2 次使用

我已经获得如下解释:菌群移植的概念、对病人的治疗价值、菌群移植的适应证、国内外现状。我已经知情:菌群移植可能存在疾病传染的风险，因此我必须接受比献血更严格的医学筛查。菌群移植供体的信息对治疗十分重要，请您根据实际情况回答下列问题

问卷题目预览

Q1. 姓名：填空题

文本填空题

Q2. 身份证号填空题

文本填空题

Q3. 联系方式填空题

文本填空题

Q4. 性别选择题单选

A. 男

B. 女

Q5. 年龄填空题

文本填空题

Q6. 身高（cm）填空题

文本填空题

Q7. 体重（Kg）填空题

文本填空题

Q8. 职业填空题

文本填空题

Q9. 常住地址填空题

文本填空题

Q10. 此前是否曾成为捐献肠道菌群的供体选择题单选

A. 是

B. 否

Q11. 是否对药物或事物过敏，若是，请补充说明 *如:（药物:青霉素等过敏事物:海鲜、花粉等过敏）选择题单选

A. 是

B. 否

Q12. 平时是否抽烟选择题单选

A. 是

B. 否

Q13. 平时有否饮酒选择题单选

A. 从不

B. 偶尔

C. 有时

D. 经常

Q14. 平时有否熬夜选择题单选

A. 从不

B. 偶尔

C. 有时

D. 经常

Q15. 近期是否到过高风险传染病疫区，如非洲、中东、武汉等（如有，请说明）选择题单选

A. 是

B. 否

Q16. 如上题选“是”，请具体说明填空题

文本填空题

Q17. 是否有病毒性肝炎病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q18. 是否有梅毒病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q19. 是否有艾滋病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q20. 是否有血吸虫感染病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q21. 近6个月内是否有急性肠炎或者有慢性肠炎等经过诊断的慢性肠病选择题单选

A. 是

B. 否

Q22. 上题若选“是”，请补充说明填空题

文本填空题

Q23. 近3个月是否有服用过药物选择题单选

A. 是

B. 否

Q24. 上题若选“是”，请填写用药名称及目的填空题

文本填空题

Q25. 近6个月内有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史选择题单选

A. 是

B. 否

Q26. 上题若选“是”，请补充说明填空题

文本填空题

Q27. 近3个月内有便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸等消化系统症状选择题单选

A. 是

B. 否

Q28. 是否有肠易激综合征等功能性胃肠病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q29. 是否有胃肠息肉病、溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等消化系器质性疾病史选择题单选

A. 是

B. 否

Q30. 是否有糖尿病、高血压、冠心病、代谢综合征等家族史（直系亲属）选择题单选

A. 是

B. 否

C. 不详

Q31. 是否有慢性阻塞性肺病、肾功能不全以及其他系统疾病选择题单选

A. 是

B. 否

C. 不详

Q32. 是否有自身免疫性疾病、特异反应性疾病等选择题单选

A. 是

B. 否

C. 不详

Q33. 是否有手术史选择题单选

A. 是

B. 否

C. 不详

Q34. 上题若选“是”，请补充说明手术时间、名称填空题

文本填空题

Q35. 是否有慢性疲劳综合征、神经精神性疾病选择题单选

A. 是

B. 否

C. 不详

Q36. 一周内是否有腹痛选择题单选

A. 无或仅有一过性疼痛

B. 偶尔，疼痛影响部分社会活动

C. 疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动

D. 严重疼痛影响所有社会活动

Q37. 一周内是否有烧心烧心指胸骨后不适或烧灼感选择题单选

A. 无或仅有一过性烧心

B. 有偶发的短暂烧心，总发次数大于2次

C. 频发的长时间不适，需要治疗才可缓解

D. 有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓

Q38. 一周内是否有酸返流选择题单选

A. 无或仅有短暂酸返流

B. 有偶发的令人反感的返流

C. 每天返流1-2次，需要治疗缓解

D. 每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解

Q39. 一周内是否有上腹部紧抽感上腹紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。选择题单选

A. 无或仅有一过性的抽吸感

B. 偶发的短暂不适;两餐之间无需食物或抗酸药物

C. 时间延长、频率增加的不适感;两餐之间需要食物或抗酸药物缓解

D. 持续的不适;频繁需要食物或抗酸药物

Q40. 一周内是否有恶心和呕吐选择题单选

A. 无恶心

B. 偶发的短暂恶心

C. 频发的长时间的恶心;无呕吐

D. 持续的恶心;频繁的呕吐

Q41. 一周内是否有腹鸣腹鸣表现为可听到腹部的隆隆声选择题单选

A. 无或一过性的腹鸣

B. 短暂偶发的腹鸣不适

C. 频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动

D. 持续的腹鸣，严重影响社会活动

Q42. 一周内是否有腹胀选择题单选

A. 无或一过性腹胀

B. 短暂偶发的腹胀

C. 频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制

D. 持续不是严重影响社会活动

Q43. 一周内是否有嗳气嗳气即打嗝选择题单选

A. 无或一过性的嗳气

B. 偶尔发生的令人反感的嗳气

C. 频发的嗳气影响部分社会活动

D. 频繁的嗳气严重影响社会活动

Q44. 一周内是否有排气增多排气即放屁选择题单选

A. 排气没有增加

B. 短暂偶发的不适

C. 频发的时间延长的不适，影响部分社会活动

D. 排气次数增加严重影响社会活动

Q45. 一周内是否有排便减少选择题单选

A. 否，每天一次

B. 是，每三天一次

C. 是，每五天一次

D. 是，每七天一次或更少

Q46. 一周内是否有排便增多选择题单选

A. 否，一天一次

B. 是，一天三次

C. 是，一天五次

D. 是，一天七次或更多

Q47. 一周内是否有稀便选择题单选

A. 否，大便为标准稠度

B. 是，大便略稀

C. 是，大便呈糊状

D. 是，大便呈水样

Q48. 一周内是否有肠道僵硬表现为可在腹部触及质韧包块选择题单选

A. 否

B. 是，略硬

C. 是，肠道僵硬

D. 是，肠道僵硬且分节，偶伴腹泻

Q49. 一周内是否有排便紧迫感表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉选择题单选

A. 否，可正常控制排便

B. 偶有排便紧迫感

C. 频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动

D. 大便失禁

Q50. 一周内是否有排便不尽感表现为排便用力和排便不尽感选择题单选

A. 无排便不尽感和费力感

B. 偶有排便困难;偶有排便不尽感

C. 明确的排便困难;通常伴有排便不尽感

D. 排便极度困难;常规的感觉排便不尽

Q51. 我吃饭时比较注意不同事物的搭配选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q52. 我选择食物主要考虑简便的原则选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q53. 我一般就吃喜欢的几样菜，很少换花样选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q54. 我买食物时不太考虑价格选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q55. 我买食物时主要考虑是否新鲜选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q56. 我买食物前总要做个计划选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q57. 我经常热一些剩饭剩菜吃选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q58. 我喜欢做饭选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q59. 我觉得炒菜时放油多的菜好吃选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q60. 我选择食物时首先考虑的是口味而不是健康选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q61. 我只吃植物油不吃动物油选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q62. 我经常照着食谱做饭选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q63. 只要不做饭，我随便吃什么都可以选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q64. 过了保质期的食物，只要觉得没坏，我还是会把它吃掉选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q65. 觉得无聊时，我会吃些零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q66. 我经常吃零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q67. 吃饭前觉得肚子饿的时候我会吃些零食填填肚子选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q68. 我经常吃甜的零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q69. 如果工作很忙，我会用零食代替正餐选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q70. 我从不错过三餐中的任何一顿正餐选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q71. 我每天固定的时间吃零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q72. 我几乎从不吃零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q73. 我喜欢去超市或商店闲逛买些零食吃选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q74. 有时即使我不饿也会吃些零食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q75. 我心情不好时，不想吃任何东西选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q76. 亲戚朋友聚会时，我会尝试吃一些平时不吃的食物选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q77. 无论心情好不好都不会影响我的饮食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q78. 如果我上一餐吃得比较马虎，我会在下一餐好好吃一顿选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q79. 看了相关宣传后，为了健康起见平时爱吃的食物我也不吃了选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q80. 我很少出去吃饭选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q81. 我在家吃饭是因为比去外面吃干净选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q82. 当我比较忙的时候，我会凑合一顿选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q83. 我的情绪好坏会影响我吃什么及吃多少选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q84. 为了保持身材，我会选择或限制食用某些饮食选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

Q85. 我经常吃维生素片或钙片选择题单选

A. 很不符合

B. 不符合

C. 不确定

D. 符合

E. 非常符合

粪便捐助者筛查表（第一阶段）

问卷题目预览

分享到

相关模板

粪便捐助者筛查表（第一阶段）

怎样简单方便利用微信免费进行调查问卷活动？

问卷题目预览

怎样简单方便利用微信免费进行调查问卷活动？

分享到

相关模板