厚舍居家社区养老服务问卷调查表

调查研究 52 题 1 次使用

为实施积极应对人口老龄化国家战略，推动老龄事业和产业协同发展，构建和完善兜底性、普惠型、多样化的养老服务体系，不断满足老年人日益增长的多层次、高品质的健康养老需求，党和政府一直为老年人提供更多更全面的服务而不懈努力，为切实有效帮助老年人解决现实问题，现面向社会老年人士征集问卷调查，感谢您的热情参与，请提供真实可靠资讯信息。

问卷题目预览

Q1. 受访志愿者姓名：填空题

文本填空题

Q2. 受访志愿者年龄：填空题

文本填空题

Q3. 受访志愿者电话：填空题

文本填空题

Q4. 受访志愿者性别：选择题单选

A. 男

B. 女

Q5. 受访志愿者文化程度：选择题单选

A. 小学

B. 初中

C. 高中

D. 大专

E. 本科

F. 研究生及以上

Q6. 受访志愿者有几个子女？选择题单选

A. 1个

B. 2个

C. 3个

D. 4个

E. 5个及以上

Q7. 受访志愿者原从事职业：选择题单选

A. 干部

B. 职工

C. 经商

D. 办企业

E. 其它

Q8. 您所在的地址是保定市哪个区、街道、社区？填空题

文本填空题

Q9. 您的居住状况？选择题单选

A. 个人独居

B. 与爱人一起居住

C. 与儿女一起居住

D. 与爱人和儿女一起居住

E. 福利部门（如敬老院等）

F. 其他

Q10. 您现在的生活由谁赡养？选择题单选

A. 过去积蓄

B. 退休金

C. 子女赡养

D. 享受国家最低生活保障

E. 其他

Q11. 您一天内从事的主要活动？选择题多选

A. 散步

B. 家务劳动

C. 照顾下一代

D. 老年活动室

E. 看书看报、听广播、听健康讲座

F. 棋牌娱乐

Q12. 您每天饮食方面注重哪些类型的食物？选择题多选

A. 肉、蛋、奶类

B. 蔬菜、水果类

C. 五谷杂粮类

D. 按照健康养生计划分配

E. 有机食品类

Q13. 您认为的健康的生活方式包括哪些？选择题多选

A. 戒烟、禁酒

B. 健康饮食

C. 锻炼身体

D. 调整心态

Q14. 您平时参加过健康咨询服务或保健品知识讲座吗？选择题单选

A. 有讲座必去

B. 经常去

C. 偶尔去

D. 没去过

E. 坚决不去

Q15. 您喜欢听哪些内容的讲座？选择题多选

A. 医疗类生活常识

B. 健康知识

C. 心理咨询

D. 兴趣、爱好

E. 其他

Q16. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？选择题单选

A. 没必要

B. 随便

C. 有必要

Q17. 您日常消费的支付习惯是什么？选择题单选

A. 现金

B. 网络支付（微信、支付宝）

C. 会员卡

D. 其他

Q18. 您对现在居住的小区环境和设施有什么意见？选择题多选

A. 社区户外活动设施少

B. 室内活动场地缺少

C. 景观、卫生条件差

Q19. 您对医疗保健方面有什么需求？选择题单选

A. 社区保健站

B. 建立老年人康复中心

C. 开设免费义务服务

Q20. 您对医疗保健方面有什么见解？（请注明您具体的想法）填空题

文本填空题

Q21. 您觉得晚年生活中最缺什么？选择题多选

A. 健康的身体

B. 能和自己谈心交流的人

C. 健康文化知识

D. 经济基础

Q22. 您的饮食状况和习惯? 选择题多选

A. 无特殊需求

B. 食欲很好

C. 食欲一般

D. 偏清淡，素食为主

E. 整体口味偏重

F. 大鱼大肉

Q23. 您日常饮食怎么解决？选择题单选

A. 自己做

B. 有人给做

C. 外卖或出去吃

Q24. 您一周外出吃饭次数？选择题单选

A. 没有，不习惯

B. .1-3次

C. 3-5次

Q25. 如果社区有养老助餐您希望在哪里用餐？选择题单选

A. 送上门

B. 社区日间照料中心

C. 社区餐厅

D. 其他

Q26. 您希望养老助餐设立到什么位置？选择题单选

A. 社区门口

B. 社区内

C. 日间照料中心

D. 活动广场周边

Q27. 您能接受每人每餐餐标是多少钱？选择题单选

A. 8元

B. 15元

C. 20元

D. 30元

Q28. 社区养老助餐吸引您的是什么？选择题单选

A. 干净卫生

B. 营养健康

C. 价格便宜

D. 方便快捷

Q29. 您希望社区养老助餐线上订餐需要满足什么功能？选择题多选

A. 定制营养餐、有机餐

B. 送餐上门

C. 提前预定

D. 子女方便代订

E. 政府养老劵、卡使用

Q30. 您每天说话最多的对象是谁？选择题单选

A. 老伴

B. 子女

C. 朋友

D. 宠物

E. .医生

F. 身边所有人

Q31. 您与家人的关系如何？选择题单选

A. 很好

B. 还可以

C. 比较差

D. 一般

E. 很差

Q32. 您跟子女的沟通频率如何？选择题单选

A. 每天

B. 每周2～3次

C. 每月

D. 更长

Q33. 您认为养老主要靠？选择题单选

A. 家人

B. 自己

C. 政府

D. 养老院、社会福利院

E. 请保姆

Q34. 您最希望的养老方式？选择题单选

A. 居家社区养老（与家人一起共享天伦之乐）

B. 养老院、社会福利院

Q35. 在养老中，最需要什么样的服务？选择题多选

A. .医疗服务

B. .心理咨询服务

C. 娱乐服务

D. 健康服务

Q36. 您最需什么样的人照顾？选择题单选

A. 子女照顾

B. 夫妻间双方的照顾

C. 保姆照顾

D. 其他

Q37. 您最大的愿望是什么？选择题多选

A. 子女常回家看看

B. 生活条件改善

C. 身体健康

D. 出去旅游、散心

Q38. 您认为老年人有需要心理咨询吗？选择题单选

A. 需要

B. 无所谓

C. 不需要

Q39. 您觉得社会对老年人的关注度怎样？选择题单选

A. 很关心

B. 还可以

C. 不够

D. 一般

Q40. 您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？选择题单选

A. 社会福利

B. 生活环境

C. 心理顾问

D. 医疗服务系统

Q41. 您认为您的健康状况如何？选择题单选

A. 很好

B. 还可以，偶尔有些小毛病

C. 多病，但可以治好

D. 久病，很多是难治的

E. 不清楚

Q42. 您的睡眠状况如何？选择题单选

A. 感觉较好

B. 晚间睡眠好

C. 晚间睡眠不好

D. 总睡不着

E. 睡眠时间总和超过十四个小时

F. 日间睡眠时间超过晚间

Q43. 您现患有哪些疾病？选择题多选

A. 白内障

B. 高血压

C. 糖尿病

D. 冠心病

E. 心脑血管病

F. 便秘

G. 慢性支气管炎

H. 尿失禁

I. 动脉硬化

Q44. 身体不适时一般采取什么样的治疗方法？选择题单选

A. 到药店买药自治

B. 社区诊所

C. 直接就医

D. 先吃几天药不见好转再去医院

E. 多喝水过两天就好

Q45. 您平时用哪些健康管理方法？选择题单选

A. 运动

B. 调节饮食

C. 保健品或药

D. 其他

Q46. 为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？填空题

文本填空题

Q47. 维持健康消费主要花在哪些地方？选择题单选

A. 去医院看病

B. 买保健品

C. 买药

Q48. 为了维持健康，老年人应依靠什么？选择题多选

A. 运动

B. 饮食疗法

C. 保健品

D. 药物

E. 传统中医疗法

Q49. 您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？选择题单选

A. 有

B. 没有

C. 有一点

D. 其他

Q50. 您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？选择题单选

A. 有

B. 没有

C. 没有关心

Q51. 您认为居家养老最应该改造的是有什么？选择题单选

A. 适合老人的床

B. 适合老人用的马桶

C. 健康检测设备

D. 健康监测穿戴设备

E. 其他

Q52. 感谢您的热情参与，谢谢！！填空题

文本填空题

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