栾川县疫情期间隔离人员心理状态调查问卷

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本问卷主要用于了解您在隔离期间的生活及心理状态，最终数据用于科研。非常感谢您参与本次调查，感谢您对控制新冠肺炎疫情所做出的贡献！所有内容均保密，不会对外透露您的个人信息。如果您完成问卷，说明您已经同意接受本次调查，如果不同意调查，可以直接停止答卷。您在被隔离期间若有焦虑、恐慌、绝望等心理不适，可及时拨打被隔离人员心理救助热线：18539596120，有心理咨询师志愿者为您提供心理支持支援。

问卷题目预览

Q1. 您的性别：选择题单选

A. 男

B. 女

Q2. 年龄：选择题单选

A. 15~20岁

B. 20~30岁

C. 30~55岁

D. 55以上

Q3. 婚姻状况：选择题单选

A. 已婚

B. 未婚

C. 同居

D. 其他

Q4. 您的住址：选择题单选

A. 栾川县域内

B. 洛阳市其他县区

C. 河南省内其他市区

D. 河南省外包括境外

Q5. 您因何种情况被隔离选择题单选

A. 一级密切接触者

B. 次密接触者

C. 高风险地区来栾人员

D. 境外返乡人员

Q6. 您所在隔离点名称选择题单选

A. 党校

B. 庙子

C. 君山饭店

Q7. 您对目前隔离生活的满意度：选择题单选

A. 满意

B. 一般

C. 不满意

Q8. 隔离期间睡眠状况：选择题单选

A. 好

B. 一般

C. 失眠

Q9. 隔离期间饮食状况：选择题单选

A. 好

B. 一般

C. 差

Q10. 您认为隔离期最重要的事情是什么？选择题单选

A. 饮食

B. 睡眠

C. 居住环境

D. 工作人员沟通

Q11. 您平时的身体情况选择题单选

A. 高血压

B. 糖尿病

C. 心脏病

D. 脑血管病

E. 无以上疾病

Q12. 因隔离，您生过气或发过脾气吗？选择题单选

A. 没有

B. 有1~2次

C. 3次以上

D. 每天都很生气

Q13. 感觉紧张，焦虑或急切选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q14. 不能够停止或控制担忧：选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q15. 对各种各样的事情担忧过多选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q16. 很难放松下来选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q17. 由于不安而无法静坐选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q18. 变得容易烦恼和急躁选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q19. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕选择题单选

A. 完全不会

B. 好几天

C. 超过一周

D. 几乎每天

Q20. 做事情提不起劲或没有兴趣选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上时间

D. 几乎每天

Q21. 感到心情低落、沮丧或绝望选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上

D. 几乎每天

Q22. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上

D. 几乎每天

Q23. 食欲不振或吃太多选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上时间

D. 几乎每天

Q24. 对事物专注有困难，如看报、看电视不能集中注意力选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上时间

D. 几乎每天

Q25. 动作或说话速度缓慢到别人已经察或正好相反，烦躁不安，动来动去的情况胜于平时选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上时间

D. 几乎每天

Q26. 有不如死掉或某种方式伤害自己的念头选择题单选

A. 没有

B. 有几天

C. 一半以上时间

D. 几乎每天

Q27. 您被隔离的天数选择题单选

A. 1~7天

B. 7~14天

C. 14~21天

D. 21天以上

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