孝义市教职员工、学生假期情况摸排调查
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14 题
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1.本表要求所有教职员工、学生如实填写，摸排表人数要与入校人数一致不得隐瞒、不得漏报。 2.教师指代课教师；其他指开学所需行政，教辅，后勤，食堂，安保等人员。 3.近14天乘坐过密闭公共交通工具的，要注明乘坐的交通工具及车牌（航班、车次）。如有转乘，应按顺序全部写清。 4.住地是指孝义籍以外的人员假期旅居情况。 5. 密切接触是指与新冠肺炎疑似或确诊人员接触。
问卷题目预览
Q1.
姓名
填空题
文本填空题
Q2.
性别
填空题
文本填空题
Q3.
身份
选择题
多选
Q4.
家庭住址
填空题
文本填空题
Q5.
本人或家人假期间是否有出国经历
选择题
单选
Q6.
本人假期间是否离开过孝义（住地）
选择题
单选
Q7.
本人外出旅居地及返回时间
填空题
文本填空题
Q8.
家人假期间是否离开过孝义（住地）
选择题
单选
Q9.
家人外出旅居地及返回时间
填空题
文本填空题
Q10.
本人近14天是否乘坐过密闭公共交通工具（公交车，高铁，火车，飞机等）
选择题
单选
Q11.
本人或家人是否应因密切接触而隔离
选择题
单选
Q12.
本人近14天是否有发热，干咳，乏力等症状
选择题
单选
Q13.
家中近14天是否有人有发热、干咳、乏力等症状
选择题
单选
Q14.
本人近14天乘坐过密闭公共交通工具及车牌（航班车次），如有转乘，全部填写。
填空题
文本填空题
