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问卷题目预览
Q1. 姓名 填空题
文本填空题
Q2. 出生日期 填空题
文本填空题
Q3. 抑郁情绪 选择题 单选
A. 无
B. 只在问到时才诉述
C. 在访谈中自发地表达
D. 不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
E. 病人的自发言语和非语言表达(表情,动作)几乎完全表现为这种情绪
Q4. 有罪感 选择题 单选
A. 无
B. 责备自己,感到自己连累他人
C. 认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误
D. 认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想
E. 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
Q5. 自杀 选择题 单选
A. 无
B. 觉得活着没有意义
C. 希望自己已经死去,或常想到与死有关的事
D. 消极观念(自杀念头)
E. 有严重自杀行为
Q6. 入睡困难(初段失眠) 选择题 单选
A. 无
B. 主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡。(要注意平时病人入睡的时间)
C. 主诉每晚均有入睡困难
Q7. 睡眠不深(中段失眠) 选择题 单选
A. 无
B. 睡眠浅,多恶梦
C. 半夜(晚 12 点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)
Q8. 早醒(末段失眠) 选择题 单选
A. 无
B. 有早醒,比平时早醒 1 小时,但能重新入睡(应排除平时的习惯)
C. 早醒后无法重新入睡
Q9. 工作和兴趣 选择题 单选
A. 无
B. 提问时才诉述
C. 自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣,如感到没精打彩,犹豫不决,不能坚持或需强迫自己去工作或活动
D. 活动时间减少或成效下降,住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满 3 小时
E. 因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务
Q10. 阻滞(指思维和言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退) 选择题 单选
A. 无
B. 精神检查中发现轻度阻滞
C. 精神检查中发现明显阻滞
D. 精神检查进行困难
E. 完全不能回答问题(木僵)
Q11. 激越 选择题 单选
A. 无
B. 检查时有些心神不定
C. 明显心神不定或小动作多
D. 不能静坐,检查中曾起立
E. 搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇
Q12. 精神性焦虑 选择题 单选
A. 无
B. 问及时诉述
C. 自发地表达
D. 表情和言谈流露出明显忧虑
E. 明显惊恐
Q13. 躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括:口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗) 选择题 单选
A. 无
B. 轻度
C. 中度,有肯定的上述症状
D. 重度,上述症状严重,影响生活或需要处理
E. 严重影响生活和活动
Q14. 胃肠道症状 选择题 单选
A. 无
B. 食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食
C. 进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
Q15. 全身症状 选择题 单选
A. 无
B. 四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦
C. 症状明显
Q16. 性症状(指性欲减退,月经紊乱等) 选择题 单选
A. 无
B. 轻度
C. 重度
Q17. 疑病 选择题 单选
A. 无
B. 对身体过分关注
C. 反复考虑健康问题
D. 有疑病妄想
E. 伴幻觉的疑病妄想
Q18. 体重减轻 选择题 单选
A. 无
B. 一周内体重减轻超过 1 公斤
C. 一周内体重减轻超过 2 公斤
Q19. 自知力 选择题 单选
A. 知道自己有病,表现为抑郁
B. 知道自己有病,但归咎伙食太差,环境问题,工作过忙,病毒感染或需要休息
C. 完全否认有病
Q20. 日夜变化如果症状在早晨或傍晚加重,先指出是哪一种,然后按其变化程度评分早上变化评早上,晚上变化评晚上 选择题 单选
A. 早晨傍晚无区别
B. 早晨轻度加重
C. 傍晚轻度加重
D. 早晨严重加重
E. 傍晚严重加重
Q21. 人格解体或现实解体指非真实感或虚无妄想 选择题 单选
A. 没有
B. 问及才诉述
C. 自然诉述
D. 有虚无妄想
E. 伴幻觉的虚无妄想
Q22. 偏执症状 选择题 单选
A. 没有
B. 有猜疑
C. 有牵连观念
D. 有关系妄想或被害妄想
E. 伴幻觉的关系妄想或被害安想
Q23. 强迫症状指强迫思维和强迫行为 选择题 单选
A. 没有
B. 问及时才诉述
C. 自发诉述
Q24. 能力减退感-旁人的评价 选择题 单选
A. 没有
B. 仅于提问时方引出主观体验
C. 病人主动表示有能力减退感
D. 需鼓励,指导和安剧才能完成病室日常事务或个人卫生
E. 穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助
Q25. 绝望感 选择题 单选
A. 没有
B. 有时怀疑情况是否会好转”,但解释后能接受
C. 持续感到"没有希望”但解释后能接受
D. 对未来感到灰心、悲观和失望,解释后不能解除
E. 自动地反复诉述"我的病好不了啦"诸如此类的情况
Q26. 自卑感 选择题 单选
A. 没有
B. 仅在询问时诉述有自卑感我不如他人
C. 自动地诉述有自卑感
D. 病人主动诉述:我一无是处"或"低人一等”,与评 2 分者只是程度上的差别
E. 自卑感达妄想的程度,例如"我是废物”或类似情况