香河县新冠疫苗未接种（包含未完成全程接种）人员信息统计表
调查研究
10 题
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问卷题目预览
Q1.
学生是否完成新冠疫苗的接种？（已经开始打疫苗没有打完算未接种，已经打完疫苗没有打加强针算已接种）
选择题
单选
Q2.
学生姓名
填空题
文本填空题
Q3.
学生的身份证号
填空题
文本填空题
Q4.
学生或家长的手机号
填空题
文本填空题
Q5.
学生未接种第几剂次（从未接种疫苗填写第一剂次）
填空题
文本填空题
Q6.
学生未接种原因
填空题
文本填空题
Q7.
学生是否存在接种禁忌？如某些疾病，并说明
填空题
文本填空题
Q8.
判断无法接种疫苗的诊断医疗机构
填空题
文本填空题
Q9.
包联责任人（一定能够联系到学生与学生接触最多的家庭成员）
填空题
文本填空题
Q10.
包联责任人电话
填空题
文本填空题
