高一11班学生接种疫苗问卷调查

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为做好学生接种疫苗的调查工作,特创建此问卷,麻烦大家配合完成。

问卷题目预览
Q1. 你的名字 填空题
文本填空题
Q2. 你的年龄(周岁) 填空题
文本填空题
Q3. 出生年月日 填空题
文本填空题
Q4. 是否适宜接种 选择题 单选
A. 是
B. 否
Q5. 你打算在那个区接种? 选择题 单选
A. 赤坎区
B. 霞山区
C. 开发区
D. 麻章区
E. 吴川市
F. 廉江市
G. 雷州市
H. 遂溪县
I. 徐闻县