湿证评估量表

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说明：根据您过去2周的体验和感觉填写，如果某个问题您不能确定该如何回答，就请选择最接近真实情况和感受的那个答案。

问卷题目预览

Q1. 姓名？诊疗卡号？填空题

文本填空题

Q2. 形体肥胖选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q3. 身体困重选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q4. 身热不扬（自觉发热，但摸肌肤却不热；或触摸肌肤不觉很热，摸久则感到很热，甚至烫手）选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q5. 汗出黏腻／汗出不畅选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q6. 倦怠选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q7. 昏昏欲睡／思睡选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q8. 头重如裹选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q9. 面部或头发油腻选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q10. 面色秽浊如有污垢选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q11. 眼屎多选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q12. 口黏腻选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q13. 口气重选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q14. 口渴但不想喝水选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q15. 痰多选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q16. 腹部饱胀感选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q17. 胃口变差选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q18. 恶心或呕吐选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q19. 腰部困重选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q20. 肢体关节酸痛选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q21. 大便不成形选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q22. 大便次数多选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q23. 大便粘滞选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q24. 肢体关节重着选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q25. 带下量多选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q26. 肌肤疮疡或湿烂选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q27. 舌苔厚选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q28. 舌苔腻选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q29. 舌水滑多津选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q30. 舌有缨线（舌面上具舌边两侧0.5~1厘米处，由唾液泡沫堆积的白线）选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

Q31. 舌体胖大选择题单选

A. 无

B. 轻

C. 中

D. 重

E. 极重

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