健康管理（基本信息）

健康医疗 16 题 0 次使用

问卷题目预览

Q1. 姓名：填空题

文本填空题

Q2. 诊疗卡号填空题

文本填空题

Q3. 出生日期填空题

文本填空题

Q4. 文化程度选择题单选

A. 文盲

B. 小学

C. 初中

D. 高中

E. 本科

F. 硕士

G. 博士

Q5. 婚姻状况选择题单选

A. 未婚

B. 已婚

C. 离异

Q6. 是否有性生活选择题单选

A. 是

B. 否

Q7. 是否生育选择题单选

A. 是

B. 否

Q8. 既往是否怀孕？选择题单选

A. 是

B. 否

Q9. 是否有其他疾病？请描述填空题

文本填空题

Q10. 饮食习惯选择题单选

A. 喜爱甜食

B. 喜爱重口味食物

C. 正常饮食

D. 清淡饮食

Q11. 月经初潮年龄？月经天数？周期？最近一次月经时间？填空题

文本填空题

Q12. 月经量选择题单选

A. 量多

B. 量中

C. 量少

D. 量极少

Q13. 月经色选择题单选

A. 紫黯或黑色

B. 暗红色

C. 鲜红色

D. 淡红色

Q14. 经质选择题单选

A. 稀薄

B. 不稀不薄

C. 粘稠

Q15. 是否夹血块选择题单选

A. 是

B. 否

Q16. 是否痛经选择题单选

A. 是

B. 否

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