健康状态调查

Q1. 您平时更怕冷还是怕热？选择题单选

A. 怕冷

B. 怕热

C. 忽冷忽热

D. 无明显偏好

Q2. 您感到冷/热的部位是哪里？选择题多选

A. 四肢

B. 躯干

C. 头部

Q3. 您是否出现过以下情况？选择题单选

A. 忽冷忽热

B. 潮热盗汗

C. 均有

D. 均无

Q4. 您近期是否有异常出汗？选择题单选

A. 是

B. 否

Q5. 异常出汗类型选择题单选

A. 白天自汗（不因活动或环境因素出汗）

B. 夜间盗汗（睡眠时异常出汗，醒后停止）

C. 活动后大汗（超出正常活动量的明显出汗）

D. 其他

Q6. 您的出汗频率如何？选择题单选

A. 从未出现

B. 偶尔（1-2次/周）

C. 经常（3-5次/周）

D. 总是（每天）

Q7. 自汗或活动后大汗是否伴随以下情况？选择题多选

A. 乏力

B. 心悸

C. 头晕

D. 无明显伴随症状

Q8. 您的眼睛是否有以下表现选择题多选

A. 眼睛干涩

B. 视物模糊

C. 迎风流泪

Q9. 您的耳部是否有以下表现选择题多选

A. 耳鸣

B. 听力下降

C. 均无

Q10. 您的口腔是否有以下表现选择题多选

A. 口干

B. 口苦

C. 口臭

D. 口腔溃疡

Q11. 您近期是否有以下胸腹部不适？选择题多选

A. 胸胀/胸闷

B. 胸痛（如刺痛/闷痛）

C. 上腹胀满

D. 腹痛（如绞痛/隐痛）

E. 无

Q12. 由上述症状的，请继续做下面的问题选择题单选

A. 遇冷加重（寒证）

B. 遇热加重（热证）

C. 情绪波动时发作（气滞）

D. 按压疼痛减轻（虚证）

Q13. 近1周内，您以下哪些部位出现疼痛或沉重感？选择题多选

A. 头部（如头顶/太阳穴/后脑）

B. 颈部

C. 肩背部

D. 腰腿部

E. 无不适

Q14. 您感受到的疼痛性质是？选择题多选

A. 刺痛（如针扎）

B. 胀痛（充气感）

C. 酸痛（活动后加重）

D. 放射性疼痛（如颈部→手臂）

E. 沉重感（如负重）

Q15. 疼痛持续时间：选择题多选

A. 间歇性（＜30分钟/次）

B. 持续性（＞2小时/天）

C. 夜间加重

D. 全天无明显变化

Q16. 疼痛程度评分（0无痛，10难以忍受）选择题单选

A. 0-3

B. 4-6

C. 7-10

Q17. 上述疼痛是否与以下情况相关？选择题多选

A. 遇冷加重（提示寒证）

B. 情绪波动时发作（提示气滞）

C. 劳累后加重（提示气虚）

D. 按压缓解（提示虚证）

Q18. 近一周食欲状态如何？选择题单选

A. 食欲旺盛（每餐正常进食）

B. 食欲一般（偶尔剩饭）

C. 食欲不振（常需强迫进食）

D. 饥饱不定（有时暴食有时厌食）

Q19. 日常饮食中更偏好哪种口味？选择题单选

A. 冷食（凉菜/冰饮搭配主食）

B. 热食（热汤/热粥为主）

C. 苦味（苦瓜/咖啡/浓茶）

D. 嗜甜（糕点/含糖饮料＞3次/周）

E. 重油腻（油炸/红烧类≥5次/周）

Q20. 餐后是否出现以下症状？选择题多选

A. 腹胀（持续＞1小时）

B. 反酸（喉咙灼烧感）

C. 嗳气（频繁打嗝）

D. 肠鸣（腹部咕噜声明显）

E. 无不适

Q21. 以下哪些描述符合您的饮水状态？选择题单选

A. 口干但不想饮水（阴虚火旺）

B. 喜热饮且易腹胀（脾胃虚寒）

C. 嗜冷饮伴口苦（肝胆湿热）

D. 多饮但尿频（肾气不足）

Q22. 近一周呼吸系统是否出现以下症状？选择题多选

A. 胸闷（如压重物）（气滞/痰阻）

B. 气短（活动后加重）（气虚/气陷）

C. 持续乏力（肺脾气虚）

D. 无呼吸系统不适

Q23. 胸痛性质选择题单选

A. 刺痛如针（心血瘀阻）

B. 闷痛压榨感（痰浊闭阻）

C. 灼痛放射左臂（心火亢盛）

D. 隐痛时作时止（气阴两虚）

E. 无胸痛

Q24. 胸痛诱发因素选择题单选

A. 劳累后发作（气虚血瘀）

B. 情绪激动诱发（肝郁化火）

C. 夜间静息发作（阳虚寒凝）

D. 饱食后加重（痰湿中阻）

E. 无

Q25. 睡眠状态选择题单选

A. 彻夜难眠

B. 多梦易醒

C. 入睡困难

D. 眠浅易惊

Q26. 醒后是否伴随以下症状？选择题多选

A. 头晕目眩（肝阳上亢/气血不足）

B. 心悸盗汗（心肾不交/阴虚火旺）

C. 口苦咽干（肝郁化火）

D. 四肢倦怠（心脾两虚）

E. 无

Q27. 睡眠环境与习惯选择题单选

A. 睡前使用电子设备＞1小时（扰动心神）

B. 夜间照顾他人（肝血耗伤）

C. 长期焦虑（心胆气虚）

D. 无

Q28. 近两周主要情绪倾向选择题单选

A. 平和稳定

B. 急躁易怒（肝郁化火）

C. 焦虑不安（心胆气虚）

D. 抑郁低落（肝气郁结）

Q29. 符合哪些情志相关体质特征？选择题单选

A. 面红目赤+口苦（肝火上炎证）

B. 叹息频作+胸闷（肝郁气滞证）

C. 心悸怔忡+自汗（心气不足证）

D. 痰多口黏+肥胖（痰湿蕴结证）

Q30. 最近一周排便频率为？选择题单选

A. 每日1-2次

B. 3次以上/天

C. 0-3次/周

Q31. 大便质地最接近哪种类型？选择题单选

A. 干硬颗粒状（羊粪样）

B. 表面裂纹的条状

C. 糊状/水样

D. 黏滞（粘马桶难冲）

Q32. 最近一周单日排尿次数（白天）：选择题单选

A. ≤7次

B. 8-14次

C. ≥15次

Q33. 最近一周夜尿次数（入睡后至晨起）选择题单选

A. 0-1次

B. 2-3次

C. ≥4次

Q34. 排尿时是否出现以下情况？选择题单选

A. 小便涩痛

B. 余沥不尽（排尿后点滴流出）

C. 尿液浑浊

D. 均无

Q35. 躯体疼痛与天气因素关联选择题单选

A. 潮湿多雨加重（湿邪困脾）

B. 寒冷诱发（阳虚寒凝）

C. 燥热加剧（津亏风动）

D. 与节气相关（伏邪发病）

Q36. 既往史选择题单选

A. 过敏性疾病（哮喘/鼻炎）

B. 代谢性疾病（糖尿病）

C. 自身免疫病

D. 手术史（肝胆/胃肠）

E. 无

Q37. 过敏史与药物反应选择题单选

A. 海鲜诱发皮疹

B. 抗生素过敏

C. 中药曾致腹泻

D. 无明确过敏

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