问卷题目预览
Q5.
是否患有以下高危传染类疾病
选择题
多选
A. 艾滋
B. 梅毒
C. 其他
D. 不清楚
E. 否
Q7.
是否曾被诊断为以下心脏类疾病
选择题
多选
A. 冠心病
B. 脑卒中(中风)
C. 心率失常
D. 风湿性心脏病
E. 无
Q8.
是否患有经医生诊断的其他特殊疾病?请注明
填空题
文本填空题
Q9.
过敏性疾病
选择题
多选
A. 支气管哮喘
B. 眼部过敏症
C. 药物过敏
D. 过敏性皮炎
E. 慢性支气管炎
F. 食物过敏
G. 过敏性鼻炎
H. 以上均没有
Q10.
您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病
选择题
多选
A. 颈椎病
B. 慢性关节炎
C. 固执疏松
D. 慢性胃炎
E. 胃溃疡
F. 胃溃疡
G. 病毒性疾病
H. 白内障
I. 青光眼
J. 外周血管病
K. 甲状腺疾病
L. 慢性肾脏疾病
M. 肺结核
N. 哮喘
O. 痔疮
P. 恶性肿瘤
Q. 其他
R. 无
Q11.
您对食物过敏吗?如有请注明
填空题
文本填空题
Q12.
您对药物过敏吗?如有,请注明
填空题
文本填空题
Q15.
未来几年的吸烟情况
选择题
单选
A. 增加吸烟频次和数量
B. 维持现状
C. 视身体情况而定
D. 适当控制,减少吸烟频次
E. 打算戒烟
F. 不吸烟
Q17.
未来几年您的饮酒情况会怎样?
选择题
单选
A. 增加频次和量
B. 维持现状
C. 视身体情况而定
D. 适当控制,减少饮酒量
E. 打算戒酒
F. 不饮酒
Q18.
您每天几点就寝
选择题
单选
A. 9点以前
B. 10点左右
C. 11点左右
D. 12点及以后
Q19.
您每天几点就寝
选择题
单选
A. 9点以前
B. 10点左右
C. 11点左右
D. 12点及以后
Q20.
您每天几点就寝
选择题
单选
A. 9点以前
B. 10点左右
C. 11点左右
D. 12点及以后
Q23.
熬夜的原因
选择题
单选
A. 工作性质
B. 上网,打游戏,赌博等
C. 天生夜猫子,晚上有精神
D. 从不熬夜
Q24.
是否服用过安眠类药物
选择题
单选
A. 每日服用
B. 服用3次以上
C. 从未服用
Q25.
每日睡眠时间共有?
选择题
单选
A. 少于6小时
B. 6-8小时
C. 8-10小时
D. 10小时以上
Q26.
您是否患有抑郁症或疑似抑郁症?
选择题
单选
Q28.
平时吃早餐吗?
选择题
单选
A. 基本不吃
B. 偶尔吃
C. 绝大多数时间吃
D. 坚持每天吃
Q29.
您的饮食习惯?
选择题
单选
A. 清淡
B. 适中
C. 味偏重
D. 味很重
Q30.
关于平时饮食,是否有相关建议?如有,请注明
填空题
文本填空题
Q31.
关于平时饮食,是否有相关建议?如有,请注明
填空题
文本填空题